Bilden: Åsa Slotte.
Filosof Åsa Slotte vill nyansera medikaliseringsdebatten, som hon tycker är alltför ensidig. För att göra det behövs en ny syn på vad som gör sjukdomar verkliga.
TEXT OCH FOTO: NICKLAS HÄGEN
Filosofie licentiat Åsa Slotte arbetar för tillfället på sin doktorsavhandling i filosofi vid Åbo Akademi. Hon har koncentrerat sig på diagnoserna transsexualism, depressioner och ångestsyndrom inom psykiatrin, samt förlossningsrädsla som är en obstetrisk diagnos – och nystat i deras roll i samspelet mellan individ och samhälle. Många av idéerna kan också tillämpas på somatiska sjukdomar.
– När jag diskuterar en diagnos inom psykiatrin kan jag jämföra den med en fysisk sjukdom. Speciellt när det gäller frågor om stigmatisering.
Vad menar du?
– Allt lidande stigmatiserar. Det är ofta svårt för människor att berätta om sitt lidande. Jag tror att det beror på att man försöker hålla en viss fasad utåt. Allt lidande klär av en människa det här som man upplever är viktigt att kunna visa upp. Det gör att man tappar ansiktet på ett sätt.
– Det finns stora likheter i lidande av olika slag, men i psykisk sjukdom hör stigmatiseringen till sjukdomsupplevelsen på ett speciellt sätt som gör den diagnosticerade sårbar. Etiketten man får väcker vissa associationer. Ta till exempel ADHD. Diagnosen väcker genast en bild av hurudan människan är och gömmer själva människan. Det du är, alla egenskaper du har göms. Diagnosen blir en lins genom vilken man ser människan. Det tror jag är det mest stigmatiserande med psykiatriska diagnoser.
Du menar att det är viktigt att bli sedd som den man är? Om man försvinner bakom diagnosen blir man inte sedd som person.
– Ja, men diagnoser har också ett slags normaliserande effekt på hur man betraktar vissa beteenden. Om många har ADHD eller anorexi kan det bli vanligt att ha en diagnos. Då är den inte på samma sätt stigmatiserande. Det beror helt på sammanhanget – bor du i stadsmiljö, norra Norge eller en liten by i Österbotten. Betydelsen varierar.
Vad gör diagnosen med oss? Är det något annat än stigmatisering? Det kan ju vara jätteskönt att få en diagnos om man dragits en tid med skumma symtom.
– Idéhistorikern Karin Johannisson säger att det nästan är ännu värre att inte få en diagnos än att få en. Diagnosen sätter igång en massa skeenden i samhället. Det är bara via en diagnos du kan få behandling, till exempel psykoterapi eller mediciner. Farmacin och läkemedelsbolagen behöver diagnoser för att kunna testa om medicinen verkligen hjälper mot en sjukdom och läkare behöver diagnosen för att skriva sina journaler och skriva ut medicin så att FPA kan ge ersättningar, sjukledighet och sjukpensioner.
– Det är inte självklart att en diagnos blir kulturellt sanktionerad. Bakom kan ligga ett långt arbete av till exempel intresseföreningar och anhörigföreningar. När diagnoser väl blir sanktionerade i samhället blir de vad filosofen Ian Hacking kallar ”interaktiva kategorier”. När de uppstår skriver man om dem i medier, man blir medveten om att de finns och börjar tolka sitt eget beteende utifrån dem. I och med att man börjar betrakta ett vanligt beteende som sjukdom bildas en bumerangeffekt. Diagnosticeringen ökar, och det har fått mycket kritik.
Vi kommer här in på ditt forskningsområde?
– Jag försöker nyansera medikaliseringsdebatten. Den är jättekritisk – man tar ofta bara fram riskerna och tycker att man medikaliserar i stället för att bota samhället, där man anser att problemet egentligen finns. Men en diagnos kan också ge självförståelse och underlätta att andra människor också förstår en på ett sätt som gynnar mellanmänsklig kommunikation. I bästa fall kan själva diagnosen ha en helande kraft, i och med att personen med hjälp av sin självförståelse kan få en mera positiv syn på sig själv.
– Diagnoserna i DSM-IV beskriver mentala störningar som ”syndrom”. De ses som sjukdomsenheter som är kategoriskt åtskilda, man tänker sig att det finns en definierbar gräns mellan varje diagnos. Man ser på mentala sjukdomar på samma sätt som man ser på sjukdomar inom den somatiska medicinen och tänker att de i grunden består i ett biologiskt funktionsfel – när det gäller psykiska sjukdomar gäller det hjärnan. Den här positionen kallas naturalism och bygger på tanken att man kan definiera vad mentala sjukdomar är och avgränsa dem från normalt lidande. Den andra positionen kallas socialkonstruktivism. Där menar man att man inte kan definiera mentala sjukdomar, utan man ser det som att de uppstår ur kulturen och sociala processer.
Måste man välja mellan de här två?
– Man ser det i alla diskussioner på internet, de sker utifrån någon av de här positionerna eller så blandar man. Det jag vill visa är att debatten är ohållbar eftersom båda – också socialkonstruktivisten – utgår från en liknande biologisk grundtes om hur man kan förstå sjukdom som verklig. Man tänker sig att det finns en essäns i sjukdomen som gör den till en sjukdom, så som det finns något i till exempel ett träd som gör det till ett träd. Socialkonstruktivismen fungerar alltid som kompenserande teser eller som slagträn mot naturalismen.
– Jag försöker utveckla en annan syn på vad psykiatriska diagnoser är och på vad som gör dessa sjukdomar verkliga. Ser man på sjukdom ur ett existentiellt verklighetsbegrepp är biologin egentligen inte så viktig som man har trott. Man reagerar med ansvar inför någons upplevelse av att må illa eller av att ha ett mentalt problem av något slag. Jag vill lyfta fram ett sjukdomsbegrepp som bottnar i ett ansvarstänkande om de psykiskt sjuka.
– De mentala störningarna är så olika sinsemellan att det är svårt att säga något generellt om hur de kommer till uttryck och hur man bemöter dem i vardagen. Om man tar som exempel generaliserat ångestsyndrom (GAD) eller social fobi är det vanligt att man i medikaliseringsdebatten säger att de egentligen inte är sjukdomar, utan att man börjat diagnosticera människors sårbarhet och vanliga livsproblem.
– Man tror kanske att ångest inte uttrycks synligt. Men om man är ångestfylld en längre tid tar det fysiska uttryck – det kan ge till exempel sömnstörningar, man kan bli lättirriterad och få svårt att koncentrera sig. Ångesten, om man har för mycket av den, nöts på ett slitsamt sätt mot de anhöriga. Om man vill se hur psykiatrin uppstått måste man börja med hur man i vardagen reagerar på något man upplever som problematiskt.
– Socialkonstruktivisten säger ofta att diagnoser uppkommer ur sociala förlopp eller att de är sätt att härska över människor, ett förtryck som kommer ovanifrån. Diagnoser sätts in av psykiatrer i psykiatriska manualer och medikaliserar människor utan att vanliga människor haft någon inverkan över dem. Det är som om det fanns en klyfta mellan vardagligt liv och det som händer på ett samhälleligt plan och i institutionerna.
Konstruktivisten verkar vilja säga att människor egentligen inte är sjuka. Samtidigt kan någon med till exempel social fobi uppleva sig vara sjuk. Det låter som om konstruktivisten går den sjukes ärenden, men kör över den samma genom att inte lyssna på individens upplevelse av att vara sjuk?
– Du har din upplevelse, men ändå säger man att det inte på riktigt är en sjukdom. Blyghet eller ångest behöver inte vara ett problem för den som till exempel inte vill avancera inom sitt jobb, men för den som vill ha en karriär och ett rikt socialt liv kan blygheten förr eller senare bli ett problem. Det finns en inbyggd ojämlikhet i samhället vilket gör att den som vill ta vara på alla möjligheter kan bli utanför.
Som konstruktivist ser man väl det ofta som att den övriga gruppen – de friska – diskriminerar ett avvikande beteende och vill visa att också ett sådant är välkommet?
– Om man medikaliserar ett livsproblem, tänker man sig att processen stjäl från det område man talar om som ”normalt”. I debatten bildas skarpa gränser mellan sjukt och friskt.
– Jag försöker lösa upp gränsen mellan medicinska problem och livsproblem. Jag föreslår att man skulle kunna se på mentala medicinska problem med dubbel blick. De har en biologisk sida men de har också något av livsproblemsområdet, det är en flytande skala. Det betyder att man inte behöver vara så enögd på ett samhälleligt plan i behandlingen av mentala sjukdomar. Man kan medikalisera något men det betyder inte att man inte kunde hjälpa på andra sätt, terapier eller annan social verksamhet. Då behöver man inte heller tänka att man antingen botar ett medicinskt eller ett samhälleligt problem. Man kan tänka på vad man kan göra i samhället för att förändra saker.
– På ett individuellt plan, när man har till exempel depression, tänker man ofta att ”nu är jag deprimerad, jag har en sjukdom – därför kan jag inte”. Det blir en ursäkt, man behöver inte ta ansvar på allvar. Autonomin i en människa försvinner om man har en alltför snäv bild av vad sjukdom innebär. Den biologiska synen på sjukdomsbegreppet som finns bland psykiatriker inom forskningen innebär att man kan tänka på sig själv om man får till exempel en panikstörning på ett liknande sätt som somatiska sjukdomar på ett upplevelseplan. De blir mera som influensa eller streptokocker. Man kan ha en sjukdom som migrän men man behöver inte känna sig sjuk eller tänka på sig som fysiskt sjuk. Jag kan ha en social fobi men behöver inte tänka på mig som mentalt sjuk.
Vad innebär det? Att psykiskt illamående är något man måste sköta om, precis som man skulle ligga hemma om man hade flunsa?
– På ett sätt liknar det somatisk medicin. Om man har brutit benet eller har influensa vårdar man det inte bara för benets eller influensan skull, utan för att kunna göra de saker som är viktiga för en i livet. Det är samma med ansvaret.
– I stället för att titta på biologin bakom de diagnoser jag har undersökt har jag tittat på argument som finns bakom dem. Vad uttrycker diagnosen om vår livssyn och vad som är viktigt för människor i livet? Med ångestsyndrom kan man säga att ”nå, det hör till livet att vara blyg eller ha ångest”, men bakom diagnosen finns en uppfattning om vad som ger glädje och mening i livet och vad vi tycker är viktigt i dag. I psykiatrin finns en uppfattning om vad som är viktigt för folk att uppnå i samhället just nu.
Det låter som ett försvarstal för medicinen. Finns det ändå en poäng med socialkonstruktivism? Det finns en bild av vad som är det goda livet i psykiatrin, men kritiken handlar om att vi medicinerar oss för att gå leende ner i graven. Mycket av kritiken mot medikaliseringen är att vi tar bort livsproblemen. Säg att det är jobbigt, jag får svåra nyheter. Då tar jag lite lugnande, fortsätter gå till jobbet, sköter det jag behöver för att få mera pengar, kan köpa mera grejer och undviker att möta det verkliga problemet.
– Min position betyder inte att det är okej att medikalisera vad som helst. Som jag ser det finns det massor av beteenden som man aldrig skulle medikalisera. Till exempel är vardagen full av besvikelser som jag måste hantera: jag ser en snygg tröja som jag inte har råd att köpa och jag blir besviken, någon svarar surt när jag frågar om något och jag blir irriterad och så vidare. Men man kan samtidigt svänga på det, att vi ska vara glada och nöjda ner i graven – vad är det som skulle vara fel med det? Vi ser på livet som att det hör till att ha stora existentiella problem, att man till exempel ska klara av en skilsmässa utan piller, fast man vet att de skulle hjälpa en. Det går att ifrågasätta en sådan syn. En diagnos är en återspegling av hur vi ser på människans villkor i dag. Psykiatrin är inte skild från kulturen.
– Allt psykiatrin kommer fram till är inte rätt, men inte fel heller – frågan om rätt och fel är inte så viktig som man trott. Där måste hela tiden finnas en rörlighet och en osäkerhet mellan vad som kallas sjukdom och blir diagnos och mellan vad som kallas normalt. Det måste finnas en diskussion och det är viktigt att alla hörs, speciellt de som kan komma att beröras av psykiatriska diagnoser. Men frågeställningen om vad som ska kallas för sjukdom blir en annan fråga än en om biologi.
Själva känslan brukar väl ganska sällan vara ett problem, utan hur man rör sig med andra med de känslor man har. Om man skiljt sig är det jobbigt, men det största problemet är väl att fortsätta vardagen med känslan? Kommer vi inte in på normbrott – man vill kanske inte gå till exempel till jobbet med sin förtvivlan? Problemet blir att vi tar pillren i stället för att söka en förändring som är kulturell, och att vi gör det förstärker att normen är okej. Möjligheten till förändring försvinner om vi tar jag ett piller i stället för att skaka om det som är normalt och förstärker bilden av att problemet inte ligger i de förväntningar vi och andra har på oss.
– Jag ger inga livsregler för någon. Det man gör är ett existentiellt val. Med det menar jag att många mediciner ändå ger biverkningar och det gäller att välja hur mycket biverkningar man står ut med i jämförelse med den ångestdämpande effekten man kan få med ett piller. Vid sorg, om till exempel någon anhörig har dött, är det vanligt att folk äter till exempel sömnmediciner eller SSRI-mediciner. Men jag skulle säga att man inte kan bota sin sorg eller sina skilsmässoproblem enbart med medicinering. Man kan inte bli helt och hållet sorg- och ångestfri med piller. Ett piller kan inte säga till dig vad du ska säga när du möter dina arbetskamrater efter att någon i din familj har dött och pillret kan inte säga till dig hur du ska leva ditt liv efter en skilsmässa. Man kan inte medicinera bort ett livsproblem, men det hjälper en att orka. De fungerar lite som en krycka. Om man nu skulle ta bort all hjälp som psykiatrin kan ge och bota samhället i stället – det skulle bli kaos.
Men menar man kanske att det är det som skulle behövas – att skaka om?
– Då ställer man psykiatrin till svars för något den inte kan göra något åt. Det finns många problem i samhället och det behöver riktas mera energi åt det hållet, men man måste gå tillväga på ett annat sätt. Man behöver identifiera vilka maktfaktorer som finns i samhället och vad man kan göra åt det, i stället för att rikta in sig på den hjälp psykiatrin kan ge. Det är också ett problem att det inte finns tillräckligt med psykiatrisk vård. Det är okej att hjälpa sig själv med medicin men det tar inte bort att man skulle försöka få igång en mera kritisk syn på samhället. Ofta framstår det som ett antingen eller.
– I DMS-V har man tagit bort undantaget för sorg. Det betyder att psykiatriker ganska snabbt kan börja diagnosticera en depression vid en anhörigs död. Men där har man försökt fånga upp personer som kanske skulle bli deprimerade av sorg. Ofta är det så att vid sorg ses det som att man kan göra vad som helst, till exempel dricka, men inte ta medicin. Man tar ofta ett moraliskt avstånd just från medicin, men inte alkohol eller många andra saker vi gör. Det leder till svårigheter i samhället.
Är din poäng att avdramatisera medicinen?
– Inte att avdramatisera medicinen, jag undersöker de psykiatriska begreppens mening. Men det kan ha den bieffekten just inom psykiatrin. Ansvarstanken, att vi reagerar moraliskt både på våra egna och på andras problem, kan fungera som en kritik mot psykiatrin, men kritiken fungerar på ett annat sätt än den traditionella frågan om vad som är sjukt, vad är friskt? Den fungerar mera inifrån en människa.
– Om kliniker diagnosticerar ADHD visar min tes vad det innebär att utpeka en sjukdom moraliskt. Det betyder att man utvecklar sitt moraliska omdöme i situationen: vad skulle en ADHD-diagnos betyda för barnet? För familjen? Kan det ge användbara rutiner för familjen? Ge möjlighet till terapi? Möjlighet att hantera problemen? Frågan om vad som är en riktig sjukdom är då inte så viktig som frågan om vad diagnosen kan ge. Det är diagnosens inre mening: att ge hjälp till en viss människa. Då fungerar kritiken också på en samhällelig nivå. Då måste man se till att det finns pengar till bra sjukvård och tänka igenom vad det betyder att ha mentala problem? Vad betyder det för en familj, vad ska vi lägga in för att förebygga problemen? Hur ser en behandling ut? Räcker det med medicin eller borde man sätta in andra metoder? Vill man ha en fungerande vård krävs det pengar. Det är något som måste komma från varje enskild individ för att det ska ske förändringar där.