Man använder beteendemässiga kriterier för många vanliga psykiatriska diagnoser som depression. För en neuropsykolog är det inte tillräckligt.
TEXT: NICKLAS HÄGEN
Mira Karrasch, akademilektor i psykologi vid Åbo Akademi, forskar i neuropsykologi. Hon har arbetat mycket med olika neurologiska sjukdomar – till exempel Alzheimers sjukdom, MS och stroke – där man kan göra en tydlig koppling mellan en organisk förändring i hjärnan och de symtom sjukdomen uppvisar. Hjärnan på en patient med Alzheimers sjukdom går till exempel igenom samma process av synligt förfall som andra med samma sjukdom, vilket har ett tydligt samband med olika slags psykiska symtom.
När det gäller vanliga psykiatriska diagnoser som till exempel depression saknas en sådan koppling. Strukturell avbildning av hjärnan vid depression brukar visserligen uppvisa en liten skrumpnad i hippocampus, ett område som är viktigt för minnesfunktionerna, men det är inte det som används som grund för en diagnos.
– De kontakter jag har haft till det psykiatriska fältet har gjort mig fundersam. Det finns bara beteendemässiga kriterier för diagnoserna, utan någon länk till en tänkt patologi. Kan man kalla något som är så här luddigt för en sjukdom?
Enligt Karrasch är det tveksamt att man kallar tillstånd som depressioner och ångest för ”sjukdomar”, i stället för ”störningar” eller ”problem”, och därför för enkelt att komma ut från läkarens mottagning med ett recept på antidepressiva SSRI-preparat i handen. Man kunde i många fall komma långt med att hjälpa folk lära sig vad som gör dem på bättre humör, och informera om vilka reaktioner som är vanliga vid svåra livssituationer.
– Psykofarmaka är besvärligt för det första för att det åtgärdar saker man inte har definierat klart. För det andra saknar SSRI-medicinen ofta positiv verkan och för det tredje finns det studier som tyder på att medicinen kan förändra människors synapser på ett bestående sätt, så att man inte kan sluta använda dem, säger Karrasch.
– Mycket av diagnostiken sker inte ens av psykiatrer eller neurologer, utan av allmänpraktiserande läkare. Det är en fullständigt sjuk tanke att man ska kunna göra en valid depressionsdiagnos på tjugo minuter.
Fungerar medicinen?
Ny forskning har visat att SSRI-preparat ofta är ineffektiva mot lindriga depressioner. Många forskare menar att man har utgått ifrån fel skala när man bedömt medicinernas verkan, och vid en korrigering av skalan har medicinens effekt visat sig vara mer eller mindre betydelselös.
– Man blir lätt konspirationsteoretisk här för det finns stora ekonomiska intressen bakom. Ju mera du kan patologisera, desto mera kan du sälja. Några aktieägare blir fasansfullt rika på det här.
Medicinsk behandling av psykoser än något vi ofta tar för givet och frågan diskuteras sällan. Enligt Karrasch har jämförelser visat att man återvänder snabbare till arbetslivet och återfallsprocenten är lägre i u-länder där man inte medicinerar psykosen, än i i-länder där man medicinerar.
Visserligen kan man inte genast dra slutsatsen att det är medicinen och inte till exempel sociala faktorer som ligger bakom en förlängd återhämtning. Men det finns en koppling till biverkningarna:
– Antipsykotisk medicin lindrar de så kallade positiva symtomen som hallucinationer, men inte de negativa – till exempel apati och minnesproblem. Om medicinen försämrar människans kognitiva kapacitet är det inte konstigt att han eller hon inte återvänder till arbetslivet, säger Karrasch.
– En kollega bad mig tänka över bakgrunden till det finska ordet ”lääketiede”, ”medicinvetenskap”. De är specialister på medicinsk behandling av problem. Men den kompetensen börjar ta över områden där det behövs en annan slags kompetens.
Det verkar som att vi har att göra med två dominanta diskurser: ekonomi och medicin?
– Ja, och den medicinska diskursen skapar en illusion av att vi har att göra med entiteter som liknar de traditionella medicinska entiteterna. Vi pratar om ”depression” på samma sätt som till exempel ”diabetes” och det har fått mycket stor genomslagskraft i medierna. Det oroar mig för det styr vårt tänkande kring psykologiska fenomen. Det är inte bra för varken läkarvetenskapen eller psykiatrin.
– Man bör vara väldigt försiktig när det ligger stora ekonomiska intressen bakom. När man har jämfört universitetsforskning med läkemedelsföretagens egen forskning i SSRI-mediciner har det visat sig att läkemedelsföretagens forskning uppvisar positivare resultat.
Hur gör man då? Företagen får väl inte heller direkt gå in och ljuga med sina siffror?
– Cherry picking, man väljer fördelaktig data. De som deltar i undersökningar är dessutom ofta sådana som uppfyller DSM-kriterierna till punkt och pricka. I kliniska förhållanden uppvisar över hälften av de som söker vård symtom från många olika diagnoser, utan att man kan ge dem en primär diagnos.
Det har föreslagits att man skulle börja titta på psykiatriska diagnoser som ”dimensioner” eller försöka hitta det egentliga fenomenet eller de neurala störningar som kan finnas bakom flera olika DSM-diagnoser. Det har nämligen visat sig att många psykiatriska diagnoser som till exempel tvångssyndrom, ätstörning och ADHD kan platsa in på en dimension av kontroll av det egna beteendet med överdriven kontroll i ena ändan och impulsivitet i den andra. Problem med överkontroll och underkontroll av beteende har man kunnat länka till förändringar i hur vissa hjärnstrukturer och nätverk fungerar.
– Man kommer inte långt med att kalla något för till exempel en depression utan att ha tittat på fenomenologin bakom, uteslutit vanliga fysiologiska orsaker för nedstämdhet, funderat om det egentligen kunde handla om begynnande neurologisk sjukdom eller om individens livssituation helt enkelt är för påfrestande. Det skulle till exempel inte falla mig in att tänka att mitt arbete är slutfört med att konstatera att en person har en minnesstörning. Då måste vi försöka utreda orsakerna bakom den.