Att lära sig utnyttja placeboeffekten bättre skulle vara ett stort steg framåt för vården. Till det hör att arbeta med förväntningar och bemötanden.
Text och foto: Nicklas Hägen
Genom att öka bieffekterna kan man öka effekten av värkmedicin. Varför? För att patienten som äter medicinen märker att den har en effekt och börjar förvänta sig att hen ska känna sig bättre. Det är placeboeffekten som verkar.
Irving Kirsch, professor emeritus i psykologi och forskningsledare vid universitetet i Harvard, föreläste om placebo vid Åbo Akademi i början av november. Enligt Kirsch skapas placeboeffekten av patientens förväntningar på att bli bättre, av omedveten betingning (att piller brukar fungera) och av ett gott förhållande mellan läkare och patient (att någon ger en sin tid och uppmuntran).
– Mängden smärta du känner står inte i direkt relation till det stimulus som orsakar den. Det handlar om vad annat som pågår i hjärnan. Så är det för alla subjektiva erfarenheter och smärta är en subjektiv erfarenhet, säger Kirsch.
– Man har länge vetat att uppfattningen av smärta är väldigt komplex och involverar processer som både går nerifrån upp och uppifrån ner. Smärtan kan justeras genom olika former av psykologiska processer, till exempel distraktion. Har du nånsin gått på bio med till exempel huvudvärk eller tandvärk? Om filmen är riktigt bra går du upp i den och märker inte av smärtan. Om filmen blir tråkig eller när den är slut, kommer du att känna av den.
Antidepressiva förväntningar
Kirsch väckte stor uppmärksamhet då han i slutet av 1990-talet publicerade forskning som visade att själva läkemedelssubstansen i antidepressiv medicin hade liten effekt utöver placeboeffekten. Inte så att medicinen inte skulle verka, men orsaken till att den gör det är i hög grad att patienten förväntar sig att den ska verka.
Och när det gäller just antidepressiv medicin är det kanske inte så konstigt. Att få sig utskriven medicin med en förväntan om att den ska ge effekt ger en strimma hopp i det hopplösa tillstånd som är depression.
Det kan tyckas harmlöst om medicinen ändå fungerar. Problemet med just antidepressiva läkemedel är att det är vanligt att de ger bieffekter, till exempel viktförändringar, illamående och sexuella problem. Dessutom verkar medicinen öka risken för senare återfall.
Jämförelser visar att man med placebo når drygt 80 procent av den effekt antidepressiva läkemedel gör. Enligt Kirsch är det möjligt att dessa siffror är i underkant.
– För att få vara med i ett kliniskt försök måste man ge sitt medlåtande. Det betyder att forskaren som utför experimentet måste förklara åt dig vilka de möjliga bieffekterna av läkemedlet är – till exempel yrsel och torr mun, säger Kirsch.
– Om jag var patient och fick den här informationen skulle jag fundera på vilken grupp jag tillhörde. Om jag sedan fick nån av bieffekterna, till exempel torr mun, skulle jag tänka att jag hörde till den grupp som får riktiga mediciner. Det i sig skulle få mig att känna mig bättre och mera förväntansfull, vilket i sin tur ger läkemedlet en förstorad effekt.
Inte bara psykiska åkommor
Kirsch lyfte fram att placeboeffekten är verksam också i många andra fall än depression. Bland exemplen finns bland annat Parkinsons sjukdom och knäsmärtor där man till och med gjort ”placebooperationer” som förbättrat patientens smärtor.
Sjukdomens art påverkar placebons möjligheter. Där placebo når drygt 80 procent av läkemedelseffekten i depression, finns det forskning som visar att motsvarande siffror för smärtlindring är 50 procent, Parkinsons sjukdom 57 procent, tarmsjukdomen IBS 73 procent och ångest 79 procent.
– Det finns fysiska sjukdomar som inte är påverkade av psykologiska faktorer, till exempel infertilitet och bakterieinfektioner. Där ger placebo ingen effekt, säger Kirsch.
– Men där det finns en rätt stark subjektiv komponent med kommer du att hitta en effekt av placebo. Du kommer med andra ord inte att kunna hela ett brutet ben med placebo, däremot har lidandet en psykologisk komponent man kan försöka använda i vården.
Behandlingens form – till exempel färg, dos, styrka, varumärke och pris – påverkar också placebons effekt. Sålunda har ett blått lugnande piller bättre effekt än ett rött, placebomorfin lindrar smärta effektivare än placeboaspirin och två piller fungerar bättre än ett – men inget av dem kommer i närheten av den placeboeffekt som erhålls vid en operation.
– När det gäller varumärket ter sig förklaringen självklar. Du köper ett visst märke hellre än ett annat, det kan till och med vara dyrare. Du köper det eftersom du tror att det fungerar bättre, därför har det också bättre effekt.
Om det finns människor som är mera mottagliga för placebo än andra, är enligt Kirsch en fråga som ännu är obesvarad. Det är möjligt att vissa personlighetsdrag gör någon mera öppen för placebo än en annan, men även om man försökt forska i frågan har man inte kunnat ringa in vad det skulle vara.
Till saken hör att placebo inte är beroende av att patienten är godtrogen och lättlurad. Det har gjorts undersökningar som visat att placebo haft en effekt även om patienten varit medveten om att behandlingen är en placebobehandling. Visserligen försämras effekten jämfört med en placebobehandling som patienten inte är medveten om, men den försvinner inte.
Borde läkarna alltså börja ordinera placebo? Nej, det anser Kirsch inte. Dels finns det en risk för att det skulle skada förtroendet mellan läkare och patient, dels finns det många bra medicinska behandlingar.
– En stor del av de mediciner vi har är effektiva, men vi borde lära oss hur vi ska använda placebo också i sådana fall för att öka medicinernas effekt. Läkemedels- och placeboeffekterna förstärker varandra – ju större placeboeffekt vi lyckas åstadkomma, desto bättre kommer medicinen att fungera, säger Kirsch.
– Att låta läkare sitta längre med patienter, lyssna på deras erfarenheter och inge dem förhoppningar om att behandlingen kommer att ha effekt kan betala sig i längden. Vi behöver den förändringen i vården, men för att få den till stånd behöver vi övertyga beslutsfattarna om att det stämmer. Det behövs långsiktiga studier som visar att det är lönsamt.
Vad lär oss placebo om mänskligt lidande?
– Nocebo, det att negativa förväntningar förvärrar patientens symtom, lär oss åtminstone att lidande beror på externa orsaker. Det lär oss att vi kan skapa vårt eget lidande och öka dess intensitet. Men också att vi kan minska på lidandet oberoende av vad som orsakar det.