Bolagen som nu gör investeringar på den finländska vårdmarknaden är ofta bolag som kommer från finansmarknaden i jakt på nya, rätt oprövade marknader. De har redan finansiella resurser – de behöver inte söka finansiering för att starta sin verksamhet utan kan direkt börja ge anbud.
Text: Marcus Prest
Att bolagen som kommer från finansmarknaden in på vårdmarknaden har kapital betyder att de kan operera på tekniskt minus under en längre tid om det behövs, säger Jean Claude Mutiganda, doktor i redovisning och universitetslärare vid Handelshögskolan vid Åbo Akademi.
Mutiganda har studerat vårdmarknaden och vårdlösningar över hela världen. Han säger att den finländska situationen inte är usel, jämfört med de flesta andra länder, men att man kommer att försätta sig i en svår situation om man inte bättre lyckas samordna upphandlingen, upphandlingsvillkoren och lagstiftningen, samt se till att den kunskap som behövs finns på rätt ställe.
Ett av de centrala problemen är små kommuner som insisterar på att själva sköta upphandlingen av sin vård. Det är särskilt små kommuner utan tillräcklig kunskap och tillräckliga resurser för att sköta upphandlingen som de aktörer som söker vinst på vårdmarknaden är ute efter. Det betyder inte att stora bolag skulle dra sig för att även försöka exploatera större kommuners vårdmarknader.
– Ett bolag med bas i utlandet måste först identifiera sin omgivning. De måste få folk som känner systemet bäst på sin sida. Det vill säga en eller några läkare, tjänstemän eller beslutsfattare.
– Beslutsfattare är sällan insatta eftersom de byts ut vart fjärde år, vilket är en del av problemet – alltså att de inte är insatta och fattar beslut om frågor de inte förstår.
– Eftersom lagen om konkurrensutsättning kräver att alla tjänster regelbundet ska upphandlas på nytt får bolagen snart en möjlighet att göra ett bud. Kommunerna tenderar att vara för lösa i sin beskrivning av vad som ska skötas av ett bolag som till exempel driver ett åldringshem, och sedan tenderar kommuner också att slå fast att är det priset som avgör vem man köper tjänsten av.
Om priset är det avgörande kriteriet gäller det för bolaget som vill in på marknaden att bjuda lägst, eftersom kommunen markerat det som det avgörande kriteriet. Då betyder egentligen inget annat än priset någonting. Hur lågt man måste bjuda får man reda på genom att gå igenom de öppna handlingarna i handelsregistret eller alternativt söker man i kommunens öppna arkiv. På det sättet får man fram vad som är det historiskt lägsta anbudet.
– Utifrån den siffran får man ett definitivt lägsta pris, man vet med säkerhet att ingen kan bjuda så lågt mera. Det är ett pris som tjänsteproducenterna som enbart verkar inom en kommun inte längre kan erbjuda, eftersom uppgifterna olika enheter förväntas göra har blivit fler och dyrare. Det är omöjligt att göra vinst och antagligen omöjligt att gå runt på så låga försäljningspriser även om man inte har några administrativa kostnader och minimal bemanning.
– Sedan har stora bolag affärsjurister som är mycket duktiga på att skriva kontrakt. Man ger ett anbud som inte nödvändigtvis innehåller alla produkter. Men de produkter som uteblir, och som kommunen kanske missade att uteblev, tvingas kommunen ändå köpa eftersom lagen kräver att kommunen tillhandahåller de tjänsterna. I och för sig har kommunerna vaknat en aning och börjat kräva paketpriser. Men vårdbehovet är olika för olika personer vilket gör det mycket svårt att uppskatta ett heltäckande behov som inte totalt sett blir omöjligt dyrt.
Ifall vårdbolaget får en patient som kräver tyngre vård har bolaget rätt att tacka nej. Kommunen måste i alla fall köpa vård åt patienten. ”Vi tog emot en farbror i det här skicket – men nu är han i en annan vårdklass – var så god och ta honom tillbaka.”
– Den farbrorn kommer ändå att behöva vård, och det genast. Och lagen kräver att kommunen köper den vården åt honom. Upphandlingen av den vården riskerar att bli ofördelaktig för den köpande parten, särskilt om upphandlingen måste göras snabbt och det hela är sent påkommet.
En av orsakerna till att det kan gå så här är att det finns folk i nyckelpositioner utan någon klar insikt om vad de betalar för. Sedan verkar bolaget de betalar till inte heller ta orimligt betalt eftersom de inte går på vinst då de skatteplanerar kreativt. Det är olika bolag som står för vården, städningen, maten, och så vidare – men de hör alla under samma ägare.
– I och för sig är det inget dåligt med konkurrens, tvärtom, den kan tvinga system att fungera effektivare, det vill säga man får mera ut av samma resurser. Men det är alltså inte tävlingen som är problemet här. Problemet är att lagstiftnigen i kombination med dålig samordning gör att krafter som vill exploatera systemet med dess brister har ett öppet fält. Och nu betalar hela samhället.
Hur skulle du själv lösa situationen?
– Jag är för stora enheter som gör gemensamma anskaffningar. Men dessa stora enheter måste ha en välgrundad politisk legitimitet och verkligen kunna kommunerna, kommunernas behov och hela vårdbranschen och hur den fungerar och vad olika aktörer är ute efter. Hela verksamheten ska skötas som i ett koncernbolag. Man måste förstå vad det är man köper, av vem det är man köper och hur man förhandlar. Och de tjänstemän som sköter det här måste vara resultatansvariga och kapabla att göra analyser av var man sparat, hur man sparat och hur allt detta gjorts i relation till vad man fått för resultat och hur man kunde göra saker ännu bättre.
– Här kommer den kommunala autonomin emot. Men det är för mig obegripligt vad det är man bråkar om. Det finns människor som älskar idén om autonomi, men när man kopplar den autonomin till konkreta frågor som vårdfrågor, blir det svårt att se fördelarna om man inte verkligen vet vad man håller på med och har resurser för att köpa det bästa. Annars blir man utmanövrerad av bolag som inte är intresserade av att ge bästa möjliga vård utan av att göra största möjliga vinst.
– Just nu är den kommunala vårdbranschen himmelriket för den som vill göra vinst. Jag pratar inte bara om åldringsvård, utan även om den psykiatriska vården. Den är just nu är mycket pillerbaserad vilket blir mycket dyrt i längden då människor blir sjukpensionärer, men det här gäller också sjukhusen som är det område där man kan göra mest pengar.
När det gäller åldringsvård och psykiatrisk vård finns det organisationer, ofta lokala, som inte främst är ute efter att göra vinst utan främst vill erbjuda bästa möjliga service. Ofta består sådana organisationer av folk från orten som känner dem de vill ta hand om. Och det har visat sig att sådana lokala organisationer ofta bjuder mycket bättre service än någon annan.
– Men när de erbjuder sin service kan de inte konkurrera mot internationella bolag som är beredda att gå på tekniskt minus ett par år, även om dessa organisationer sköter administrationen med frivilliga krafter. Vad som däremot är vettigt eller till och med ekonomiskt lönsamt i det långa loppet är en fråga som inte behandlas särskilt bra. Det beror på att ingen juridiskt gjort något fel. Man säger bara att ”vården har blivit dyr.” Det har den också, för en del kommuner sväljer den mer än hälften av budgeten. Men den behöver inte vara fullt så dyr som den är nu.